事故進展フローの説明

事故進展フローは、事故発生の経緯を時系列にしたがって整理したフロー図です。
フロー図における記述内容の概略とシンボルの意味は以下の通りです。

フロー図の項目・区分説明

項目・区分 記述内容
背景など 下記に相当する内容を記述する。
  • 事故の背景となるような条件や状態。
  • 故を理解する上で参考となる情報。
通常操作・状態 進展フローの内容が下記に相当する場合の区分である。
  • 通常の作業工程やオペレーションに関する内容記述。
  • 異常が無い状態を示す記述。
異常状態 進展フローの内容が下記に相当する場合の区分である。
  • 事故に向かって異変が起きている状態の記述。
結果 進展フローの内容が下記に相当する場合の区分である。
  • 物理的な被害現象を示す記述。
対応操作 進展フローの内容が下記に相当する場合の区分である。
  • 異常状態に対して行なった、対応操作に関する記述。
  • 結果に対して行なった、対応操作や直接的な被害収拾活動に関する記述。
備考 下記に相当する内容を記述する。
  • 操作条件や容量などの定量値など。
  • 被害結果の詳細や定量値など。

シンボル一覧

シンボル 意味

各区分に相当する操作内容や事象・状態を記述したもの。
左欄には事象の進展順に番号を振り、中欄上段には日付、中欄下段には時刻を記入する。右欄には当該内容を示す。
尚、日付や時刻が不明な場合は空欄とする。
また、記述内容が事例分析者が前後関係などから推定して記述した場合は点線で囲う。

通常の操作や状態から異常状態に至る、トリガーとなる操作や事象を記述したもの。
また、記述内容を事例分析者が前後関係などから推定して記述した場合は点線で囲う。
操作や結果内容に関する、操作条件・被害結果の詳細や定量値などを示す。